Memahami paket asuransi kesehatan HMO, PPO, dan FFS

Asuransi kesehatan ditawarkan dalam berbagai bentuk saat ini. Secara tradisional, rencana asuransi kesehatan adalah rencana ganti rugi; Tertanggung membayar premi, dokter menyediakan layanan perawatan kesehatan, paket asuransi kesehatan ditagih, dan paket asuransi kesehatan membayar layanan yang ditanggung. Ketika biaya perawatan kesehatan menjadi sangat tinggi, perusahaan asuransi kesehatan mengembangkan berbagai rencana yang bertujuan untuk menyediakan perawatan kesehatan berkualitas tinggi dengan harga terjangkau. Perawatan kesehatan terkelola telah menjadi kata kunci dari industri asuransi kesehatan, dan rencana asuransi kesehatan menjadi semakin kompleks.

Organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO, dan jaringan penyedia pilihan, atau PPO, sebagian besar telah menggantikan rencana kompensasi kesehatan tradisional. HMO dan PPO menggunakan strategi untuk menahan biaya perawatan kesehatan. Rencana kesehatan ini serupa dalam beberapa hal. Baik HMO dan PPO merencanakan kontrak dengan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan layanan perawatan kesehatan diskon kepada anggota paket asuransi kesehatan. Kedua rencana tersebut biasanya mengharuskan anggota untuk memiliki penyedia perawatan primer, atau PCP, yang bertindak sebagai “gerbang” untuk koordinasi perawatan bagi anggota, dan semua layanan khusus diakses melalui rujukan dari PCP. Baik HMO maupun PPO memerlukan layanan dan produk tertentu, biasanya yang paling mahal, untuk ditinjau oleh auditor asuransi kesehatan untuk mendapatkan persetujuan awal atau otorisasi sebelumnya sebelum layanan diberikan. Penyedia layanan kesehatan harus membenarkan layanan ini sebagai “perlu secara medis,” dan auditor menentukan apakah layanan tersebut merupakan layanan yang ditanggung. Rencana membuat ketentuan untuk keadaan darurat yang tidak dapat menunggu persetujuan/pra-otorisasi, tetapi masih memerlukan proses persetujuan.

Namun, HMO dan PPO sangat berbeda. Paket PPO sering kali mencakup layanan yang ditawarkan oleh penyedia layanan yang tidak berada dalam jaringan paket, meskipun biasanya dengan tarif yang lebih rendah daripada yang ditawarkan kepada penyedia jaringan. HMO biasanya tidak memberikan perlindungan apa pun untuk penyedia layanan kesehatan di luar jaringan.

Manfaat paket HMO / PPO biasanya mencakup premi asuransi kesehatan yang lebih rendah daripada paket asuransi kesehatan tradisional. HMO dan PPO sering menawarkan pertanggungan untuk perawatan pencegahan dan perawatan kesehatan yang tidak tercakup dalam rencana kompensasi. Anggota rencana kesehatan biasanya tidak diharuskan untuk mengajukan klaim untuk layanan perawatan kesehatan; Penyedia kontrak menagih paket asuransi kesehatan secara langsung.

Kerugian dari rencana perawatan kesehatan terkelola termasuk membatasi cakupan penyedia dalam rencana perawatan kesehatan. Anggota rencana harus mengganti penyedia perawatan primer jika penyedia tidak berada dalam jaringan rencana kesehatan. Banyak anggota tidak ingin mengganti penyedia layanan kesehatan. Kelemahan lain adalah bahwa proses pra-persetujuan/otorisasi dapat memakan waktu lama dan memperlambat penyampaian layanan kesehatan yang dibutuhkan. Layanan kesehatan khusus hanya dapat diakses melalui rujukan dari PCP.

Singkatnya, HMO dan PPO menawarkan premi yang lebih rendah dan peningkatan cakupan, tetapi membatasi anggota ke jaringan penyedia mereka. Rencana kompensasi memungkinkan anggota untuk melihat penyedia layanan kesehatan pilihan mereka, dan mengakses perawatan khusus ketika mereka mau, tetapi biasanya membayar premi yang lebih tinggi untuk cakupan asuransi kesehatan. Pada akhirnya, anggota rencana kesehatan harus memutuskan apakah memilih dokter dan mengakses perawatan khusus sepadan dengan premi yang lebih tinggi. Apa pun rencana yang dipilih, penting bagi anggota untuk mengetahui rencana asuransi kesehatan mereka sendiri, termasuk layanan yang ditanggung dan penyedia dalam jaringan.

Leave a Reply

Comment
Name*
Mail*
Website*